bulletin d'inscription au vétathlon du 19 février 2011

DEFIS SPORTIFS DU FC LALBENQUE FONTANES le 19 février 2012. Départ 9H30 au stade

N° de dossard (Réservé aux organisateurs)

Sexe :      

Année de Naissance :

N° de licence :

Club :

Pour les non-licenciés, fournir impérativement, lors de l'inscription, une copie du certificat médical datant de moins de 1 an, qui autorise sans contre indication la pratique de la course à pied et du VTT.
Pour mineurs, je soussigné............................................................., autorise mon enfant mineur à participer au Défi sportif des Gariottes qui se déroulera le 20 février 2011.

Date : ............................... Signature obligatoire :
(Pour les mineurs, signature du responsable légal)

Bulletin à renvoyer par courrier à Laurent MAGGI – Lieu dit Juge – 46230 Fontanes
avant le 15 février 2011 accompagné du règlement + certificat médical ou licence
(chèque à l'ordre du Football Club Lalbenque Fontanes)

Possibilité de s’inscrire chez notre partenaire Sport 2000 Cahors jusqu’au samedi 19 février avec un tirage au sort spécial à l’issue de la course pour ces inscrits pour un lot surprise !

759, chemin de Belle Croix
46000 Cahors

10€ si inscription sur place le jour de la course

Pour Run&Bike, nom de l’équipe et du Coéquipier :

EQUIPE :

NOM :

PRENOM :

ADRESSE :

VILLE :

CODE POSTAL :

TEL. :

E-MAIL :